Bài giảng suy tim

suy tim

GS. TS. NguyÔn L©n ViÖt

Ths. BS. Ph¹m M¹nh Hïng

Môc tiªu häc tËp

1.   N¾m ®­îc vµ biÕt c¸ch chÈn ®o¸n bÖnh nh©n suy tim

2.   Nªu ®­îc c¸c nguyªn nh©n g©y suy tim vµ møc ®é suy tim

3.   BiÕt c¸ch ®iÒu trÞ bÖnh nh©n suy tim

1. Më ®Çu

Suy tim lµ mét héi chøng bÖnh lý th­êng gÆp trong nhiÒu bÖnh vÒ tim m¹ch nh­ c¸c bÖnh van tim, bÖnh c¬ tim, bÖnh m¹ch vµnh, bÖnh tim bÈm sinh vµ mét sè bÖnh kh¸c cã ¶nh h­ëng nhiÒu ®Õn tim.

B×nh th­êng khi chóng ta cÇn lµm mét ho¹t ®éng g¾ng søc nµo ®ã (lao ®éng, ch¹y nh¶y...) th× lËp tøc tim sÏ t¨ng tÇn sè vµ t¨ng søc co bãp ®Ó ®­a ®­îc nhiÒu m¸u (tøc lµ ®­a ®­îc nhiÒu «xy) ®Õn cho c¸c m« cña c¬ thÓ. Nh­ng khi tim bÞ suy, th× tim kh«ng cßn kh¶ n¨ng cung cÊp m¸u theo nhu cÇu cña c¬ thÓ n÷a. V× vËy ng­êi ta cã thÓ ®Þnh nghÜa: Suy tim lµ tr¹ng th¸i bÖnh lý trong ®ã cung l­îng tim kh«ng ®ñ ®¸p øng víi nhu cÇu cña c¬ thÓ vÒ mÆt «xy trong mäi t×nh huèng sinh ho¹t cña bÖnh nh©n.

2. Sinh lý bÖnh

2.1.      C¸c yÕu tè ¶nh h­ëng ®Õn cung l­îng tim: Cung l­îng tim phô thuéc vµo 4 yÕu tè: TiÒn g¸nh, hËu g¸nh, søc co bãp cña c¬ tim vµ tÇn sè tim.

Søc co bãp c¬ tim

 

                   TiÒn g¸nh                       Cung l­îng tim                     HËu g¸nh

 

                                            

TÇn sè tim

-         TiÒn g¸nh: Lµ g¸nh nÆng tr­íc tim ®­îc ®¸nh gi¸ b»ng thÓ tÝch hoÆc ¸p lùc cuèi t©m tr­¬ng cña t©m thÊt.

-         Søc co bãp cña c¬ tim (Theo luËt Starling)

-         HËu g¸nh: HËu g¸nh lµ søc c¶n cña c¸c ®éng m¹ch ®èi víi sù co bãp cña t©m thÊt.

-         TÇn sè tim

2.2.      C¸c c¬ chÕ bï trõ trong suy tim

2.2.1.C¬ chÕ bï trõ t¹i tim:

-         Gi·n t©m thÊt

-         Ph× ®¹i t©m thÊt

-         HÖ thÇn kinh giao c¶m ®­îc kÝch thÝch

2.2.2.C¬ chÕ bï trõ ngoµi tim

-         HÖ thèng thÇn kinh giao c¶m: C­êng giao c¶m sÏ lµm co m¹ch ngo¹i vi ë da, thËn vµ vÒ sau ë khu vùc c¸c t¹ng trong æ bông vµ ë c¸c c¬.

-         HÖ Renin-Angiotensin-Aldosteron: t¨ng c­êng ho¹t hãa

-         HÖ Arginin-Vasopressin: t¨ng c­êng ho¹t ho¸

-         C¶ 3 hÖ thèng co m¹ch nµy ®Òu nh»m môc ®Ých duy tr× cung l­îng tim, nh­ng l©u ngµy chóng l¹i lµm t¨ng tiÒn g¸nh vµ hËu g¸nh, t¨ng ø n­íc vµ Natri, t¨ng c«ng vµ møc tiªu thô «xy cña c¬ tim, t¹o nªn mét "vßng luÈn quÈn" bÖnh lý vµ lµm cho suy tim ngµy mét nÆng h¬n.

-         Ngoµi ra, nh»m cè g¾ng bï ®¾p l¹i viÖc co m¹ch khu tró hay toµn bé nãi trªn, c¸c hÖ thèng gi·n m¹ch víi Bradykinin, c¸c Prostaglandin (PGI₂ , PGE₂) vµ YÕu tè nhÜ lµm t¨ng ®µo th¶i Natri (Atrial Natriuretic Peptid) viÕt t¾t lµ APN vµ BNP, còng ®­îc huy ®éng song hiÖu qu¶ th­êng kh«ng nhiÒu.

2.3.      HËu qu¶ cña suy tim:

-         Gi¶m cung l­îng tim

-         T¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch ngo¹i vi:

3. Ph©n lo¹i vµ nguyªn nh©n

3.1. Ph©n lo¹i suy tim: Cã thÓ cã nhiÒu c¸ch ph©n lo¹i suy tim kh¸c nhau, dùa trªn c¬ së:

-         H×nh th¸i ®Þnh khu: Suy tim ph¶i, suy tim tr¸i vµ suy tim toµn bé.

-         T×nh tr¹ng tiÕn triÓn: Suy tim cÊp vµ suy tim m¹n tÝnh.

-         L­u l­îng tim: Suy tim gi¶m l­u l­îng vµ suy tim t¨ng l­u l­îng.

-         Suy tim do t¨ng tiÒn g¸nh vµ suy tim do t¨ng hËu g¸nh.

-         Tuy nhiªn, trªn l©m sµng ng­êi ta th­êng hay chia ra ba lo¹i: suy tim tr¸i, suy tim ph¶i vµ suy tim toµn bé.

3.2. Nguyªn nh©n suy tim

3.2.1.Suy tim tr¸i:

-         T¨ng huyÕt ¸p ®éng m¹ch: lµ nguyªn nh©n th­êng gÆp nhÊt g©y ra suy tim tr¸i.

-         Mét sè bÖnh van tim:

+        Hë hay hÑp van ®éng m¹ch chñ ®¬n thuÇn hoÆc phèi hîp víi nhau.

+        Hë van hai l¸.

-         C¸c tæn th­¬ng c¬ tim:

+        Nhåi m¸u c¬ tim.

+        Viªm c¬ tim do thÊp tim, nhiÔm ®éc hay nhiÔm khuÈn.

+        C¸c bÖnh c¬ tim.

-         Mét sè rèi lo¹n nhÞp tim: cã ba lo¹i rèi lo¹n nhÞp tim chñ yÕu cã thÓ ®­a ®Õn bÖnh c¶nh cña suy tim tr¸i:

+        C¬n nhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt, nhÊt lµ c¬n rung nhÜ hay c¬n cuång ®éng nhÜ.

+        C¬n nhÞp nhanh thÊt.

+        Bloc nhÜ - thÊt hoµn toµn.

-         Mét sè bÖnh tim bÈm sinh:

+        HÑp eo ®éng m¹ch chñ.

+        Cßn èng ®éng m¹ch.

+        èng nhÜ - thÊt chung...     

3.2.2.Suy tim ph¶i:

-         C¸c nguyªn nh©n vÒ phæi vµ dÞ d¹ng lång ngùc, cét sèng:

+        C¸c bÖnh phæi m¹n tÝnh: Hen phÕ qu¶n, viªm phÕ qu¶n m¹n, gi·n phÕ nang, gi·n phÕ qu¶n, x¬ phæi, bÖnh bôi phæi... dÇn dÇn ®­a ®Õn bÖnh c¶nh cña t©m phÕ m¹n.

+        Nhåi m¸u phæi g©y ra bÖnh c¶nh t©m phÕ cÊp.

+        T¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi tiªn ph¸t.

+        Gï vÑo cét sèng, c¸c dÞ d¹ng lång ngùc kh¸c.

-         C¸c nguyªn nh©n tim m¹ch:

+        HÑp van hai l¸ lµ nguyªn nh©n th­êng gÆp nhÊt.

+        Mét sè bÖnh tim bÈm sinh: hÑp ®éng m¹ch phæi, tam chøng Fallot. Mét sè bÖnh tim bÈm sinh kh¸c cã luång shunt tr¸i®ph¶i (th«ng liªn nhÜ, th«ng liªn thÊt vv...) ®Õn giai ®o¹n muén sÏ cã biÕn chøng cña t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi vµ g©y suy tim ph¶i.

+        Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn g©y tæn th­¬ng nÆng ë van ba l¸.

+        Mét sè nguyªn nh©n Ýt gÆp: u nhÇy nhÜ tr¸i, vì tói ph×nh xoang Valsalva vµo c¸c buång tim bªn ph¶i, t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi tiªn ph¸t vv...

-         Chó ý: Tr­êng hîp trµn dÞch mµng ngoµi tim hoÆc viªm mµng ngoµi tim co th¾t sÏ cã biÓu hiÖn gièng nh­ suy tim ph¶i, nh­ng thùc chÊt ®ã chØ lµ nh÷ng tr­êng hîp thiÓu n¨ng t©m tr­¬ng chø kh«ng ph¶i suy tim ph¶i theo ®óng nghÜa cña nã. 

3.2.3.Suy tim toµn bé:

-         Th­êng gÆp nhÊt lµ c¸c tr­êng hîp suy tim tr¸i tiÕn triÓn thµnh suy tim toµn bé.

-         C¸c bÖnh c¬ tim gi·n.

-         Viªm tim toµn bé do thÊp tim, viªm c¬ tim.

-         Cuèi cïng cÇn ph¶i nh¾c ®Õn mét sè nguyªn nh©n ®Æc biÖt g©y suy tim toµn bé víi "l­u l­îng t¨ng":

+        C­êng gi¸p tr¹ng.

+        ThiÕu Vitamin B₁.

+        ThiÕu m¸u nÆng.

+        Dß ®éng - tÜnh m¹ch.

4. TriÖu chøng

4.1.      Suy tim tr¸i

4.1.1.TriÖu chøng c¬ n¨ng:

-         Khã thë: Lµ triÖu chøng hay gÆp nhÊt. Lóc ®Çu chØ khã thë khi g¾ng søc, vÒ sau khã thë x¶y ra th­êng xuyªn, bÖnh nh©n n»m còng khã thë nªn th­êng ph¶i ngåi dËy ®Ó thë

-         Ho: Hay x¶y ra vµo ban ®ªm hoÆc khi bÖnh nh©n g¾ng søc. Th­êng lµ ho khan nh­ng còng cã khi ho ra ®êm lÉn Ýt m¸u.

4.1.2.TriÖu chøng thùc thÓ:

-         Kh¸m tim: Nh×n, sê thÊy mám tim ®Ëp h¬i lÖch sang tr¸i. Nghe tim: Ngoµi c¸c triÖu chøng cã thÓ gÆp cña mét vµi bÖnh van tim ®· g©y nªn suy thÊt tr¸i, ta th­êng thÊy cã ba dÊu hiÖu:

+        NhÞp tim nhanh.

+        Cã thÓ nghe thÊy tiÕng ngùa phi.

+        Còng th­êng nghe thÊy mét tiÕng thæi t©m thu nhÑ ë mám, dÊu hiÖu cña hë van hai l¸ c¬ n¨ng v× buång thÊt tr¸i gi·n to.

-         Kh¸m phæi:

+        Th­êng thÊy ran Èm r¶i r¸c hai bªn ®¸y phæi. Trong tr­êng hîp c¬n hen tim cã thÓ nghe ®­îc nhiÒu ran rÝt vµ ran Èm ë hai phæi, cßn trong tr­êng hîp phï phæi cÊp sÏ nghe thÊy rÊt nhiÒu ran Èm to, nhá h¹t d©ng nhanh tõ hai ®¸y phæi lªn kh¾p hai phÕ tr­êng nh­ "thñy triÒu d©ng".

+        Trong ®a sè c¸c tr­êng hîp, huyÕt ¸p ®éng m¹ch tèi ®a th­êng gi¶m, huyÕt ¸p tèi thiÓu l¹i b×nh th­êng nªn sè huyÕt ¸p chªnh lÖch th­êng nhá ®i.

4.1.3.C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n:

-         X quang:

+        Tim to ra nhÊt lµ c¸c buång tim bªn tr¸i. Trªn phim th¼ng: t©m thÊt tr¸i gi·n biÓu hiÖn b»ng cung d­íi bªn tr¸i phång vµ kÐo dµi ra.

+        C¶ hai phæi mê nhÊt lµ vïng rèn phæi. §«i khi cã thÓ b¾t gÆp ®­êng Kerley (do phï c¸c kho¶ng kÏ cña hÖ thèng b¹ch huyÕt cña phæi) hoÆc h×nh ¶nh "c¸nh b­ím" kinh ®iÓn ë hai rèn phæi trong tr­êng hîp cã phï phæi.

-         §iÖn t©m ®å: Th­êng chØ thÊy dÊu hiÖu t¨ng g¸nh c¸c buång tim bªn tr¸i: Trôc tr¸i, dµy nhÜ tr¸i, dµy thÊt tr¸i.

-         Siªu ©m tim: Th­êng thÊy kÝch th­íc c¸c buång tim tr¸i (nhÜ tr¸i, thÊt tr¸i) gi·n to. Ngoµi ra siªu ©m cßn gióp ta biÕt ®­îc sù co bãp cña c¸c v¸ch tim còng nh­ ®¸nh gi¸ ®­îc chÝnh x¸c chøc n¨ng t©m thu cña thÊt tr¸i. Trong nhiÒu tr­êng hîp siªu ©m tim cßn gióp cho ta kh¼ng ®Þnh mét sè nguyªn nh©n ®· g©y ra suy tim tr¸i.

-         Th¨m dß huyÕt ®éng cho phÐp:

+        §¸nh gi¸ møc ®é suy tim tr¸i th«ng qua viÖc ®o chØ sè tim (b×nh th­êng tõ 2-3,5 l/phót/m²) vµ ®o ¸p lùc cuèi t©m tr­¬ng cña thÊt tr¸i.

+        §¸nh gi¸ chÝnh x¸c møc ®é nÆng nhÑ cña mét sè bÖnh van tim.

 

4.2.      Suy tim ph¶i

4.2.1.TriÖu chøng c¬ n¨ng:

-         Khã thë: Ýt hoÆc nhiÒu, nh­ng khã thë th­êng xuyªn, ngµy mét nÆng dÇn vµ kh«ng cã c¸c c¬n kÞch ph¸t nh­ trong suy tim tr¸i.

-         Ngoµi ra, bÖnh nh©n hay cã c¶m gi¸c ®au tøc vïng h¹ s­ên ph¶i (do gan to vµ ®au).

4.2.2.TriÖu chøng thùc thÓ:

-         Chñ yÕu lµ nh÷ng dÊu hiÖu ø m¸u ngo¹i biªn:

+        Gan to ®Òu, mÆt nh½n, bê tï, ®au mét c¸ch tù ph¸t hoÆc khi sê vµo gan th× ®au.

+        TÜnh m¹ch cæ næi to vµ dÊu hiÖu ph¶n håi gan-tÜnh m¹ch cæ d­¬ng tÝnh.

+        TÝm da vµ niªm m¹c:

+        Phï: Phï mÒm, lóc ®Çu chØ khu tró ë hai chi d­íi, vÒ sau nÕu suy tim nÆng th× cã thÓ thÊy phï toµn th©n.

+         N­íc tiÓu sËm mµu.

-         Kh¸m tim:

+        Sê: cã thÓ thÊy dÊu hiÖu Hartzer (t©m thÊt ph¶i ®Ëp ë vïng mòi øc), nh­ng kh«ng ph¶i bÖnh nh©n nµo còng cã dÊu hiÖu nµy.

+        Nghe: ngoµi c¸c triÖu chøng cña bÖnh ®· g©y ra suy tim ph¶i ta cßn cã thÓ thÊy:

(a)         NhÞp tim th­êng nhanh, ®«i khi cã tiÕng ngùa phi ph¶i.

(b)         Còng cã khi nghe thÊy tiÕng thæi t©m thu nhÑ ë trong mám hoÆc ë vïng mòi øc do hë van ba l¸ c¬ n¨ng. Khi hÝt vµo s©u, tiÕng thæi nµy th­êng râ h¬n (dÊu hiÖu Rivero-Carvalho).

(c)         HuyÕt ¸p ®éng m¹ch tèi ®a b×nh th­êng, nh­ng huyÕt ¸p tèi thiÓu th­êng t¨ng lªn.

4.2.3.C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n: trõ tr­êng hîp suy tim ph¶i do hÑp ®éng m¹ch phæi cã nh÷ng ®Æc ®iÓm riªng cña nã, cßn trong ®a sè c¸c tr­êng hîp kh¸c ta thÊy:

-         X quang:

+        Trªn phim tim phæi th¼ng:

(a)          Cung d­íi ph¶i (t©m nhÜ ph¶i) gi·n.

(b)         Mám tim n©ng cao h¬n phÝa trªn vßm hoµnh tr¸i, do t©m thÊt ph¶i gi·n.

(c)         Cung ®éng m¹ch phæi còng gi·n to.

(d)         Phæi mê nhiÒu do ø m¸u ë phæi.

+        Trªn phim nghiªng tr¸i: ThÊt ph¶i to lµm cho kho¶ng s¸ng sau x­¬ng øc bÞ hÑp l¹i.

-         §iÖn t©m ®å: Th­êng thÊy c¸c dÊu hiÖu cña trôc ph¶i, dµy nhÜ ph¶i, dµy thÊt ph¶i.

-         Siªu ©m tim: chñ yÕu thÊy kÝch th­íc thÊt ph¶i gi·n to. Trong nhiÒu tr­êng hîp cã thÓ thÊy c¸c dÊu hiÖu cña t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi.

-         Th¨m dß huyÕt ®éng: cã thÓ thÊy:

+        ¸p lùc cuèi t©m tr­¬ng cña thÊt ph¶i t¨ng (th­êng lµ trªn 12 mmHg).

+        ¸p lùc ®éng m¹ch phæi còng th­êng t¨ng.

 

4.3.      Suy tim toµn bé: Th­êng lµ bÖnh c¶nh cña suy tim ph¶i ë møc ®é nÆng:

-         BÖnh nh©n khã thë th­êng xuyªn, phï toµn th©n.

-         TÜnh m¹ch cæ næi to, ¸p lùc tÜnh m¹ch t¨ng rÊt cao.

-         Gan to nhiÒu..

-         Th­êng cã thªm trµn dÞch mµng phæi, mµng tim hay cæ ch­íng.

-         HuyÕt ¸p tèi ®a h¹, huyÕt ¸p tèi thiÓu t¨ng, lµm cho huyÕt ¸p trë nªn kÑt.

-         X quang: Tim to toµn bé.

-         §iÖn t©m ®å: Cã thÓ cã biÓu hiÖn dµy hai thÊt.

5. §¸nh gi¸ møc ®é suy tim

5.1. Ph©n lo¹i møc ®é suy tim theo NYHA

B¶ng 1.  Ph©n lo¹i møc ®é suy tim theo NYHA.

§é	BiÓu hiÖn
I	BÖnh nh©n cã bÖnh tim nh­ng kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng nµo, vÉn sinh ho¹t vµ ho¹t ®éng thÓ lùc gÇn nh­ b×nh th­êng.
II	C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng chØ xuÊt hiÖn khi g¾ng søc nhiÒu. BÖnh nh©n bÞ gi¶m nhÑ c¸c ho¹t ®éng vÒ thÓ lùc.
III	C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng xuÊt hiÖn kÓ c¶ khi g¾ng søc rÊt Ýt, lµm h¹n chÕ nhiÒu c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc.
IV	C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng tån t¹i mét c¸ch th­êng xuyªn, kÓ c¶ lóc bÖnh nh©n nghØ ng¬i kh«ng lµm g× c¶.

5.2. Ph©n lo¹i møc ®é suy tim trªn lµm sµng

ë n­íc ta, sè l­îng c¸c bÖnh nh©n suy tim ph¶i th­êng chiÕm mét tû lÖ kh¸ lín trong sè c¸c bÖnh nh©n bÞ suy tim. V× vËy, s¬ bé trªn l©m sµng c¸c thÇy thuèc th­êng qui ­íc møc ®é suy tim theo khuyÕn c¸o cña Héi Néi khoa ViÖt nam nh­ sau:

B¶ng 2. Ph©n lo¹i møc ®é suy tim trªn lµm sµng.

§é	BiÓu hiÖn
I	BÖnh nh©n cã khã thë nhÑ nh­ng gan ch­a sê thÊy.
II	BÖnh nh©n khã thë võa, gan to d­íi bê s­ên vµi cm.
III	BÖnh nh©n khã thë nhiÒu, gan to gÇn s¸t rèn nh­ng khi ®­îc ®iÒu trÞ gan cã thÓ nhá l¹i.
IV	BÖnh nh©n khã thë th­êng xuyªn, gan lu«n to nhiÒu mÆc dï ®· ®­îc ®iÒu trÞ.

6. §iÒu trÞ

   §iÒu trÞ suy tim bao gåm:

-         Nh÷ng biÖn ph¸p ®iÒu trÞ chung cho tÊt c¶ c¸c lo¹i nguyªn nh©n g©y ra suy tim, nh»m gi¶m ø trÖ tuÇn hoµn vµ t¨ng c­êng kh¶ n¨ng co bãp cña c¬ tim.

-         Nh÷ng biÖn ph¸p ®iÒu trÞ ®Æc biÖt ¸p dông cho tõng tr­êng hîp cô thÓ tïy theo nguyªn nh©n cña suy tim.

  Nh÷ng biÖn ph¸p ®iÒu trÞ chung 

6.1.      C¸c biÖn ph¸p kh«ng dïng thuèc:

-         ChÕ ®é nghØ ng¬i hîp lý

-         ChÕ ®é ¨n gi¶m muèi:

-         H¹n chÕ l­îng n­íc vµ dÞch dïng cho bÖnh nh©n:

-         Thë «xy khi cÇn thiÕt

-         Lo¹i bá c¸c yÕu tè nguy c¬ kh¸c:

+        Bá r­îu, thuèc l¸, cµ phª...

+        Gi¶m c©n nÆng ë nh÷ng bÖnh nh©n bÐo ph×.

+        Tr¸nh c¸c xóc c¶m m¹nh (stress).

+        Ngõng nh÷ng thuèc lµm gi¶m søc bãp cña c¬ tim nÕu ®ang dïng, vÝ dô: c¸c thuèc chÑn bªta giao c¶m hoÆc Verapamil hay Disopyramide, Flecainide...

+        §iÒu trÞ nh÷ng yÕu tè lµm nÆng thªm t×nh tr¹ng suy tim nh­ nhiÔm trïng, rèi lo¹n nhÞp tim...

6.2.      C¸c thuèc th­êng dïng trong ®iÒu trÞ suy tim

1)   Glucosid trî tim (Digoxin):

-         Digoxin lµm t¨ng søc co bãp cña c¬ tim gi¸n tiÕp th«ng qua viÖc øc chÕ men Natri - Kali - Adenosine Triphosphatase (Na⁺-K⁺-ATPase) cña b¬m ion ë mµng tÕ bµo c¬ tim, tõ ®ã c¶n trë viÖc ion Na⁺  tho¸t ra ngoµi mµng tÕ bµo. Do sù øc chÕ nµy lµm cho nång ®é Na⁺  trong tÕ bµo t¨ng cao, v× vËy sù vËn chuyÓn Na⁺  - Ca⁺⁺  qua mµng tÕ bµo còng bÞ rèi lo¹n, lµm t¨ng nång ®é Ca⁺⁺  trong tÕ bµo c¬ tim, tõ ®ã thóc ®Èy c¸c sîi c¬ tim t¨ng c­êng co bãp.

-         LiÒu tÊn c«ng th­êng lµ 0,25 - 0,5mg, råi cø sau 6 giê cã thÓ cho thªm 0,25mg ®Ó ®¹t tæng liÒu lµ 1 - 1,5 mg/ngµy. Khi ®¹t ®­îc hiÖu qu¶, th­êng chuyÓn sang liÒu duy tr× tõ 0,125 - 0,375mg/ngµy.

-         HiÖn nay, c¸c thµy thuèc l©m sµng th­êng dïng liÒu nhá h¬n (vÝ dô 0,25mg/ngµy vµ c¸ch ngµy.

-         Nång ®é Digoxin huyÕt t­¬ng trong kho¶ng tõ 1,8 - 2 ng/ml ®­îc coi lµ nång ®é cã hiÖu lùc ®iÒu trÞ.

-         ChØ ®Þnh: Suy tim víi cung l­îng tim thÊp, ®Æc biÖt khi cã rung nhÜ nhanh. C¸c rèi lo¹n nhÞp trªn thÊt, ®Æc biÖt trong rung nhÜ hay cuång ®éng nhÜ.

-         Chèng chØ ®Þnh: NhÞp tim chËm, Bloc nhÜ - thÊt cÊp II, cÊp III ch­a ®­îc ®Æt m¸y t¹o nhÞp, Ngo¹i t©m thu thÊt, NhÞp nhanh thÊt vµ rung thÊt, Héi chøng Wolff - Parkinson – White, BÖnh c¬ tim t¾c nghÏn, CÇn thËn träng trong tr­êng hîp: Nhåi m¸u c¬ tim cÊp (v× Digoxin lµm t¨ng nhu cÇu «xy cña c¬ tim) vµ c¸c rèi lo¹n ®iÖn gi¶i, ®Æc biÖt lµ h¹ K⁺  m¸u vµ / hoÆc h¹ Mg ⁺⁺  m¸u.

-         NhiÔm ®éc Digoxin: Kh¸ th­êng gÆp vµ nguy hiÓm, cÇn theo dâi cÈn thËn vµ xö trÝ kÞp thêi.

 

2) Thuèc lîi tiÓu:

-         Thuèc lîi tiÓu lµm t¨ng ®µo th¶i n­íc tiÓu, qua ®ã lµm gi¶m khèi l­îng n­íc trong c¬ thÓ, gi¶m khèi l­îng m¸u l­u hµnh, lµm bít l­îng m¸u trë vÒ tim vµ lµm gi¶m thÓ tÝch còng nh­ ¸p lùc cuèi t©m tr­¬ng cña t©m thÊt, lµm gi¶m tiÒn g¸nh gióp gi¶m g¸nh nÆng cho tim.

-         C¸c nhãm thuèc lîi tiÓu th­êng dïng:

+        Nhãm thuèc lîi tiÓu Thiazide (Chlorothiazide, Hydrochlothiazide, Metolazone, Indapamide):

+        Nhãm thuèc lîi tiÓu t¸c dông lªn quai Henle (Furosemid, Bumetanide, Acid Ethacrynic...)

+        Nhãm thuèc lîi tiÓu gi÷ Kali (Spironolactone, Triamterene, Amiloride):

3) C¸c thuèc gi·n m¹ch trong ®iÒu trÞ suy tim:

-         C¸c thuèc gi·n m¹ch lµm gi¶m hËu g¸nh, tiÒn g¸nh hoÆc c¶ hai

-         Thuèc gi·n m¹ch lµ lùa chän ­u tiªn trong ®iÒu trÞ suy tim.

-         C¸c nhãm thuèc:

+        Thuèc øc chÕ men chuyÓn d¹ng  angiotensin: lµ thuèc lùa chän hµng ®Çu trong ®iÒu trÞ suy tim

+        Nhãm thuèc øc chÕ trùc tiÕp thô thÓ AT1 cña angiotensin II

+        Nhãm Nitrates

+        Hydralazine: th­êng dïng phèi hopù víi nitrates khi c¸c thuèc trªn cã chèng chØ ®Þnh.

+        Thuèc chÑn bªta giao c¶m: dïng thËn träng víi liÒu thÊp vµ th­êng chØ ®Þnh khi dïng c¸c thuèc kh¸c tèi ­u mµ vÉn khã kiÓm so¸t suy tim.

4) C¸c thuèc lµm t¨ng søc co bãp c¬ tim kh¸c:

-         C¸c thuèc gièng giao c¶m: th­êng ®­îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ trong c¸c tr­êng hîp suy tim nÆng mµ c¸c thuèc th«ng th­êng kh«ng cã hiÖu qu¶ vµ ®iÒu trÞ tõng ®ît ng¾n. C¸c thuèc th­êng dïng lµ:

+        Dopamine

+        Dobutamine:

-         C¸c thuèc øc chÕ men Phosphodiesterase: lµm t¨ng søc co bãp cña c¬ tim vµ gi·n m¹ch do lµm t¨ng adenosin mono phosphate vßng (AMPc).

6.3. §iÒu trÞ phèi hîp vµ ®iÒu trÞ nguyªn nh©n:

6.3.1.C¸c thuèc chèng ®«ng:

6.3.2.§iÒu trÞ nguyªn nh©n

-         Suy tim do c­êng gi¸p: Ph¶i ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng gi¸p tr¹ng tæng hîp hoÆc ph­¬ng ph¸p phãng x¹ hay phÉu thuËt.

-         Suy tim do thiÕu vitamin B1: cÇn dïng vitamin B1 liÒu cao.

-         Suy tim do rèi lo¹n nhÞp tim kÐo dµi th× ph¶i cã biÖn ph¸p ®iÒu trÞ c¸c rèi lo¹n nhÞp tim mét c¸ch hîp lý: dïng thuèc, sèc ®iÖn hay ®Æt m¸y t¹o nhÞp.

-         Suy tim do nhåi m¸u c¬ tim : ng­êi ta cã thÓ can thiÖp trùc tiÕp vµo chç t¾c cña ®éng m¹ch vµnh b»ng thuèc tiªu sîi huyÕt, nong vµ ®Æt Stent ®éng m¹ch vµnh hoÆc mæ b¾c cÇu nèi chñ vµnh...

-         Suy tim do mét sè bÖnh van tim hoÆc dÞ tËt bÈm sinh: nÕu cã thÓ, cÇn xem xÐt sím chØ ®Þnh can thiÖp qua da (nong van b»ng bãng) hoÆc phÉu thuËt söa, thay van...

6.3.3.Mét sè biÖn ph¸p ®iÒu trÞ ®Æc biÖt kh¸c

-         §Æt bãng b¬m ng­îc dßng trong ®éng m¹ch chñ (IABP): ChØ ®Þnh tron ggiai ®o¹n cÊp, sèc tim.

-         ThiÕt bÞ hç trî thÊt: Lµ thiÕt bÞ ph¶i mæ ®Ó cÊy ghÐp gióp c¸c bÖnh nh©n suy tim qu¸ nÆng ®Ó kÐo dµi thªm thêi gian chê thay tim.

-         Thay (ghÐp) tim: Lµ biÖn ph¸p h÷u hiÖu cuèi cïng cho nh÷ng bÖnh nh©n suy tim giai ®o¹n cuèi, ®· kh¸ng l¹i víi tÊt c¶ c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ néi, ngo¹i khoa th«ng th­êng. §ã th­êng lµ nh÷ng tr­êng hîp cã tæn th­¬ng c¬ tim rÊt réng vµ nÆng nÒ.